A2, 19/2015: Vrací se doba experimentů

A2 uveřejnila rozhovor s psychiatrem a výzkumníkem MUDr. Tomášem Páleníčkem.

Článek původně zde.

Autoři: Karel Kouba, Lukáš Rychetský

S Tomášem Páleníčkem o léčivosti psychotropních látek

S psychiatrem, který se výzkumně zabývá neurobiologickými účinky psychedelik a nových syntetických drog, jsme mluvili o tom, jaké je jejich možné využití v medicíně, jak drogy ovlivňují vnímání hudby a nakolik může zkušenost s nimi změnit náš náhled na svět.

Tomáš Páleníček (nar. 1976) je psychiatr a výzkumný pracovník. Působí v Národním ústavu duševního zdraví, kde se věnuje výzkumu neurobiologického účinku psychedelik a nových syntetických drog. Podílí se na experimentech s ketaminem jakožto modelem psychózy a na studování jeho antidepresivních účinků. Je hlavním řešitelem prvního projektu v České republice, v jehož rámci je dobrovolníkům podáván psilocybin za účelem simulace psychózy.

Souhlasíte s tím, že právo na opojení patří mezi základní lidská práva?

Samozřejmě. Nikdo nám nemůže zakázat požívat drogy, to není trestné. Ovšem držet drogu může být přestupek a v množství větším než malém už trestný čin. Psychotropní látky byly lidstvem užívány od nepaměti, což je nejlépe vidět na příkladu opia, konopí nebo halucinogenních hub, jejichž konzumace je doložena tisíce let před naším letopočtem. Šlo jak o rituální, opojné požití, tak o to léčivé – například tlumení bolesti. Drogy byly součástí lidského života, stále jsou a s největší pravděpodobností i budou. Současná společnost ale velmi často zapomíná na kontext užití omamných látek a chápe je pouze jako prostředek k dosažení zábavy, což nepovažuji za šťastné. Konzumní přístup k drogám nicméně odpovídá povaze euroamerické konzumní společnosti.

Současné výzkumy Národního ústavu duševního zdraví navazují na relativně dlouhou, ale přerušenou éru výzkumů LSD jakožto léčiva v psychiatrii a psychoterapii. Kam se dnes posunul výzkum a případné klinické využití psychedelik?

V padesátých a šedesátých letech běžel výz­kum psychedelik na plné obrátky, protože se předpokládalo, že látky, které dokážou tak dramaticky změnit psychiku člověka během několika momentů, mohou být použity při léčbě psychických poruch. Tehdy se ještě příliš nerozlišovaly diagnózy tak, jak je známe dnes, duševní poruchy byly často bez rozdílu označovány jako schizofrenie a psychedelika se zkoušela takřka na všech druzích pacientů. Z dnešního pohledu se s tím skutečně nepárali: měli sto pacientů, všem dali opakovaně vysoké dávky LSD nebo meskalinu a zjišťovali, co to s nimi udělá. Psychiatričtí pacienti v té době neměli takřka žádná práva.

Po pionýrských začátcích se utvořily dva hlavní směry: psycholitická a psychedelická psychoterapie. Tisíce pacientů se tak či onak léčily v řadě zemí světa, včetně Československa, Spojených států, Švýcarska či Německa. V Československu doktor Milan Hausner pokračoval s výzkumem až do roku 1974, kdy se LSD dostalo na seznam omamných a psychotropních látek. K zastavení pokusů jinde ve světě došlo už o něco dříve v souvislosti s mezinárodní úmluvou o drogách a léčivech. To do značné míry zamezilo dalšímu výzkumu až do devadesátých let. V roce 1998 byly ve Švýcarsku na lidech spuštěny pokusy s psilocybinem a v tuto chvíli probíhají klinické studie s psychedeliky na našem pracovišti v Česku, dále pak v Anglii, ve Spojených státech, v Německu, Švýcarsku, Španělsku a v Brazílii. Postupný návrat psychedelik mimo jiné souvisí i s celospolečenským přehodnocováním jejich dosavadního zařazení mezi nejnebezpečnější drogy. Patří sice mezi omamné a psychotropní látky, ale většinou nejsou návykové a ty klasické – tedy LSD, psilocybin, meskalin nebo DMT – ani nejsou nijak zásadně toxické. Navíc byl zpochybněn názor, že psychedelika postrádají medicínské využití. Informace o tom, že mohou pomáhat, se dostávají do povědomí veřejnosti, a proto se znovu vrací i doba experimentů. Nejde přitom jen o výzkum účinků těchto látek, ale také o jejich případné terapeutické efekty. My se například snažíme o zařazení psilocybinu do skupiny kontrolovaných látek s medicínským využitím, kam spadají třeba opiáty.

Jak by vypadala indikační skupina pacientů, kterým by mohlo pomoci LSD nebo psilocybin?

Indikací, které se objevují, je celá řada. Z historického hlediska asi první a největší průlom udělal ketamin, což je běžně využívané disociativní anestetikum a zároveň výborné analgetikum, které je de facto nenahraditelné v urgentní, zejména popáleninové medicíně, při jinak velmi bolestivých převazech. Během medicínského užívání se náhodně zjistilo, že ketamin zlepšuje náladu, a dnes jde o psychedelikum číslo jedna, které je zkoumáno v indikaci u deprese. Studována byla také jeho využitelnost v léčbě závislostí. Jednou z potenciálních indikací klasických psychedelik je například neurologická porucha zvaná cluster headache, při níž účinkovalo jak LSD, tak psilocybin. Na základě dřívějších zkušeností se uvažuje také o možnosti léčby závislostí, aktuálně se hovoří především o ayahuasce nebo o psilocybinu. Ale uplatnění psychedelik je mnohem širší – například při depresivní nebo obsedantně kompulzivní poruše. Psychedelika se zkoušela i na psychotických pacientech, žádná přesvědčivá klinická studie o jejich efektu však dosud neexistuje.

O halucinogenech je známo, že v jistém slova smyslu simulují psychózu. Laikovi může připadat, že jejich podání psychotikovi je vytloukání klínu klínem.

Psychedelika v těchto případech akutně zhorší příznaky pacienta a mohou vyvolat psychotickou ataku. Zároveň jsou ale zdokumentovány případy, kdy se například pacient s autismem po léčbě psychedeliky rozmluvil a začal se otevírat reálnému světu. V případě psychóz jsou zatím psychedelika chápána spíše jako kontraindikace. Všechny indicie, které máme, je zkrátka teprve třeba ověřit. To samozřejmě platí i u deprese. Musím ale konstatovat, že jsme u našich dobrovolníků s psilocybinem nezažili dosud žádný bad trip a naprostá většina z nich, včetně těch, kteří jsou drogami zcela nepolíbení, popisuje pocit spokojenosti a několikatýdenní zlepšení nálady. Teoretická indikace v případě úzkostných poruch je tudíž podle mého relevantní.

MDMA neboli extáze nepatří sice mezi psychedelika, ale popisuje se její účinek na pacienty, kteří jsou pak otevřenější vůči terapeutovi. Neměl by ale psychoterapeut hledat cestu ke klientovi bez použití chemie?

Osobně jsem se setkal s dost náročným případem znásilněné dívky, která trauma prožila navíc pod vlivem LSD. Kdykoliv jsme jen obrátili téma k mužům nebo sexu, reagovala naprosto regresivně a byla schopná několik hodin mlátit hlavou o stěnu. Přestože jsme vše řešili konvenčními psychoterapeutickými a farmakologickými metodami, dovedu si představit, že u takovýchto případů by mohla být v určité fázi facilitace terapie umožněna prací s MDMA.

Halucinogeny zkoušíte na dobrovolnících. Jak probíhá výzkum z pohledu zkoumaného subjektu?

Sezení se především musí odehrávat v bezpečném prostředí. V první fázi měříme EEG a ve druhé magnetickou rezonanci. Výhodou první části je, že po dobrovolníkovi nic moc nechceme, jen dostane EEG čepici a po zbytek experimentu leží v místnosti, která je koncipována jako Faradayova klec. Snažili jsme se ji vyzdobit různými druhy tradičních látek a rituálních předmětů ze Severní i Jižní Ameriky či Indie. Součástí experimentu je také hudba hrající v pozadí. Naším cílem je zjistit, nakolik jsou psychotické příznaky podmíněny změnou aktivity různých center v mozku, jak se mění funkce hlavních mozkových sítí, jakým způsobem je zpracováván sociální kontext různých situací. Snažíme se v podstatě porozumět neurobiologii psychotických onemocnění.

Komunikujete s dobrovolníky ve chvílích, kdy je jejich zážitek nejsilnější?

Samozřejmě se jich ptáme na to, co prožívají, ale je třeba si uvědomit, že při silné intoxikaci člověk zpravidla nemůže stát na nohou, ztrácí pojem o čase a prostoru a má vizuální halucinace, takže si nepředstavujte žádné intelektuální disputace. Zajímá nás kontakt s realitou, třeba zda člověk rozumí příslovím a umí je interpretovat, což může vést i k humorným situacím. Zážitek poté hodnotí zpětně sami dobrovolníci, například pomocí nejrůznějších škál.

Podílel jste se na experimentu, který zkoumal účinek různých stylů hudby pod vlivem halucinogenů. Můžete říct, jaká hudba se nejlépe hodí k halucinogennímu výletu?

Existuje výzkum, který dokazuje, že LSD zvyšuje požitek z hudby. Nám v podstatě vyšlo něco podobného v případě psilocybinu. Dobrovolníkům jsme dávali za střízliva, ale i v době intoxikace poslechnout několik různých žánrů – Sex Pistols, Ministry, taneční muziku, klasickou hudbu. U všech stylů došlo po požití psilocybinu k zvýšení libosti. Nejpozitivněji byla hodnocena klasika, ale například u elektronického psytranceu, jenž se většině dobrovolníků nejdřív vůbec nelíbil, došlo k pětinásobnému zvýšení libosti. Aspoň vidíme, proč existuje něco jako psychedelická hudba.

O čem podle vás vypovídají časté zkušenosti s halucinogeny, kdy má intoxikovaný pocit, že všemu rozumí, ale ex post není schopen svůj zážitek verbalizovat?

Prožitky jakéhosi všehomíra, bezčasí, pochopení existence a ztráty integrity se projevují u všech halucinogenů. Jde o poměrně uniformní prožitek u vyšších dávek. Nevím, zda v tom hledat vyřešení problému „vesmíru, života a vůbec“, ale každopádně jde často o velmi zajímavou zkušenost, která může zásadním způsobem změnit náš pohled na svět a na to, co je pro nás důležité. Člověk se může potkat s vlastními traumaty a úzkostmi a nahlédnout je z jiného úhlu, což rozhodně nemusí být k zahození. Osobně mám velmi intenzivní a spíše nepříjemný zážitek s ketaminem, kdy jsem zažil paranoiu z toho, že nedýchám, což mi nakonec poskytlo aspoň částečný vhled do myšlení našich psychotických pacientů. Vše jsem navíc zažíval uvnitř magnetické rezonance. Ztrácel jsem ponětí o integritě vlastního těla. Měl jsem sice v ruce balónek, jímž jsem mohl signalizovat případné potíže, ale zkuste signalizovat, když nemáte ruce. Proces uvědomění si faktu, že mám možná tělo, možná ruku a v ní balónek, byl nesmírně náročný.

Podobné stavy experimentátoři s ketaminem často interpretují jako „zážitek blízkosti smrti“…

Ketamin jsem měl studijně celkem třikrát, dvakrát vyšší dávku a jednou nižší, kterou jsem pociťoval spíše jen jako lehkou opilost. Vzhledem k tomu, že jej aplikujeme intravenózně, je nástup prakticky okamžitý. Nezbývá příliš času na přemýšlení nad tím, co se vlastně děje – najednou jste bez těla. Při první aplikaci silné dávky, kdy jsem měl na hlavě kabely od EEG, jsem si přišel jako Predátor a celé mi to připomínalo šílenou jízdu na kolotoči nebo na horské dráze. Když se mě kolega zeptal, jakou mám náladu, odpověděl jsem, že cibulovitou – postupně se ze mne oddělovaly slupky mého ega. Onen zážitek z magnetické rezonance byl místy velmi kosmický, neboť jsem tou dobou sledoval seriál Battlestar Galactica, což ještě umocnilo prostředí a zvuky magnetické rezonance. Plul jsem v kokpitu vesmírem a cestou jsem opakovaně potkával zmíněnou paranoiu. Ne­­umím si představit, že bych užíval takovéto psychedelické dávky v nějakém nekontrolovaném prostředí. Zároveň si ale myslím, že psychedelické látky mohou přispět k velkému osobnostnímu rozvoji. Jak ale říká staré pravidlo: je k tomu potřeba dobrý set a setting. Zážitek s ketaminem jsem nevnímal jako blízký smrti, nicméně své psychedelické zkušenosti jsem často chápal tak, že jsem přestal existovat, což není nic lehkého k vstřebání. Když jsem se ale podvolil a oprostil od existence, tak mi například psilocybin ukázal, co všechno umí. Byla to nesmírně zajímavá zkušenost, podstatnou část intoxikace jsem strávil de facto ve světě Avatara, jako v tom filmu, a bylo to velmi příjemné.

Od halucinogenních drog není daleko k tradičnímu šamanismu, ale i laciné ezoterice. Řada psychonautů vás bude přesvědčovat, že kdyby všichni lidé pozřeli LSD, bude svět lepším místem pro život. Kde se podobné legendy berou?

To jsou learyovské představy sedmdesátých let. Do určité míry na tom ale něco bude. Psychedelická zkušenost skutečně může proměnit naše dosavadní hodnoty, třeba náš konzumní náhled na svět. Může ale také ublížit. Formulace o „lepším místě pro život“ se mi jeví sice přehnaná, ale v základu správná. Nemyslím si, že by každý měl užít LSD. Pro většinu lidí by nicméně kontrolovaná a bezpečná psychedelická zkušenost jistě byla obohacující. Za bezpečné prostředí ovšem nepovažuji ani freetekno, ani psytranceové párty. Autentický psychedelický zážitek by neměl být žádným způsobem komercializovaný. I proto by nás měl zajímat tradiční koncept užívání psychedelik přírodními národy – i když i ten dnes podléhá komercializaci.

Nekopírují psychiatři, kteří se věnují výzkumu psychedelik, roli šamanů u přírodních národů? A není v tom i kus profesního elitářství?

Těžko říct. Každopádně tradiční kontext na nás v různé míře působí – v mém případě především Latinská Amerika. A pak se ovšem snažíme průběh intoxikace realizovat způsobem, jenž aspoň trochu připomíná rituální užití, byť s omezenými možnostmi, danými třeba přítomností magnetické rezonance. V každém případě je však naprostou prioritou bezpečí dobrovolníků. Šamany bych nás ale nenazýval.

Na jaké další látky byste se v budoucnosti v Národním ústavu duševního zdraví rádi zaměřili?

V tuto chvíli pracujeme s ketaminem a psilocybinem a byl bych rád, kdyby se podařilo otevřít psychoterapeutický výzkum s MDMA a LSD. Mě osobně ještě hodně zajímá látka 2C­B, která je někde na pomezí psilocybinu a extáze, něco mezi halucinogenem a entaktogenem. V minulosti byla zkoušena v psychoterapii podobně jako MDMA, ale nikdy nebyla tak populární, i když se jistou dobu dokonce legálně prodávala. Patří podobně jako extáze a řada dalších mezi takzvané designer drugs.

Tím se dostáváme k otázce nových syntetických drog, jimiž se jejich výrobci většinou snaží obejít zákon. Jsou tyto drogy nebezpečnější než ty tradiční?

Problém je, že existují stovky zcela nových látek, a existuje naprosté minimum informací o jejich účincích a toxicitě. Navíc většina uživatelů vůbec neví, co si pořizuje, a často je pod nějakým názvem nakonec distribuováno něco úplně jiného. Pamatuji si například sérii vážných intoxikací a úmrtí spojených s látkou 2C­B Fly. Později se zjistilo, že tato droga nabízená na internetu obsahovala BromoDragonFly, látku mnohonásobně účinnější. Také mefedron, který byl svého času nabízen i na českém internetu, nebyl vždy tím, za co byl vydáván. Analýzou jednoho vzorku pořízeného z internetu jsme odhalili, že se jednalo o směs asi pěti různých drog, včetně některých velmi nebezpečných. U jiných látek víme, že jsou účinnější a nebezpečnější a byly s nimi určité komplikace, což je ­případ ­třeba MDPV, mylně spojované s kanibalismem. Spousta lidí si koupí nějakou drogu a vůbec neví, co to je a co to s nimi udělá. Experimentování s novými drogami je tedy vysoce riskantní záležitost.

Česko má nicméně štěstí v neštěstí, neboť zde jsou některé drogy dobře etablované. Mám na mysli pervitin, ale v oblibě je třeba i extáze, lysohlávky a LSD, takže s novými syntetickými drogami nemáme velké problémy. Ve světě jsou v současnosti hodně populární syntetické kanabinoidy, které mohou být dost jedovaté, ale u nás je tráva tak vžitá, že by její syntetickou verzi skoro nikdo nekouřil. Rizika syntetických kanabinoidů jsou jak v akutních účincích, které mohou být až tisíckrát silnější než u THC, tak i v možnosti vzniku závislosti nebo vyvolání psychotických epizod. Byla popsána i úmrtí spojená s užitím některých z nich. Největší nebezpečí do budoucna vidím v syntetických opiá­tech, které nejsou kontrolovány, ale tuším, že v budoucnu budou ohromným byznysem. Jde o díru na trhu, která se již pomalu začíná zaplňovat, a lze očekávat, že bude spojena s předávkováními a i úmrtími.

Šéf pražské protidrogové policie se nedávno nechal slyšet, že současná indoorová marihuana „je tvrdou drogou a že lidé po ní propadají sebevražedným tendencím“. Víte o podobných případech?

Zaregistroval jsem pouze titulek článku, jejž jsem přičítal bulvárnímu charakteru českých médií. Musím konstatovat, že jsou velké rozdíly mezi jednorázovým, akutním užitím takzvaného skunku, užitím klasické marihuany, která už u nás skoro není, a jejich dlouhodobým užíváním. Během akutní intoxikace člověk může být psychotický a mít například paranoiu. V souvislosti s tím může teoreticky mít i sebevražedné tendence, i když má spíš strach o sebe. Pokud má určitou predispozici k psychickým poruchám, pak je cannabis může spustit stejně jako řada jiných situací. Nevím o tom, že by byla publikována nějaká studie, která dokazuje, že užívání skunku zvyšuje počet sebevražd. Mohu ale ­potvrdit ­souvislost užívání marihuany s poruchami nálady a s psychózami. Velké populační studie ukazují, že mezi uživateli cannabisu jsou častější deprese a bipolární afektivní porucha, takzvaná maniodepresivita. Zároveň je v populacích pacientů s těmito poruchami vyšší prevalence užívání cannabisu a pacien­ti s depresí jsou pak samozřejmě častěji vystavení tlaku suicidálních myšlenek. Vzhledem k tomu, že na trhu není takřka nic jiného než vysokopotentní odrůdy marihuany, je to samozřejmě asociováno s jejich užíváním. Existují však i novější poznatky, které tuto teorii narušují. Byl­li totiž ve studii zohledněn vliv kouření tabáku a pití alkoholu, pak vyšší výskyt psychotických onemocnění u uživatelů cannabisu oproti neuživatelům zjištěn nebyl. Je tedy možné, že zásadní vliv zde mají zcela legální drogy, tedy alkohol a cigarety.

Sledujete nějaký významnější posun ve vztahu české společnosti k nealkoholovým a netabákovým drogám za posledních pětadvacet let?

Po revoluci došlo pochopitelně k velkému boomu v oblibě návykových látek, který se postupně stabilizoval v případě užívání tvrdých drog. Už tak úplně neplatí, že kokain je droga bohatých, ale stále jde o látku, která je dostupná jen určité příjmové skupině. Pro většinu z nízkopříjmových skupin však podobnou roli pořád plní lehce dosažitelný pervitin. Co se týká rekreačních drog, lze stále mluvit o velké popularitě konopí, halucinogenních hub, extáze a LSD. Češi rádi experimentují s psychotropními látkami. V užívání konopí jsme na jednom z prvních míst, co se dostupnosti i obliby týče. Jde už o jakousi normu ve společnosti a konopí dle mého nutně směřuje k dekriminalizaci. Nechci hodnotit, zda je to dobře nebo špatně, mluvím o předpokládaném vývoji. Není určitě dobré, že je u nás tak rozšířené experimentování s drogami v nízkém věku. Má­li už člověk laicky experimentovat s psychotropními látkami, je mnohem bezpečnější dělat to v době, kdy je dospělý a nemá to již tak zásadní vliv na jeho fyzický ani duševní vývoj.

 

Srovnávání nebezpečnosti drog je v mnoha ohledech zavádějící, nicméně – když zůstaneme v českém prostředí – kterou drogu považujete za nejnebezpečnější a proč?

Všechny drogy mají svá rizika a všechny mo­­hou člověka zároveň něčím obohatit. Ne­­existuje nejnebezpečnější droga. Pro někoho to může být LSD, protože vyskočí z desátého patra v domnění, že si jde zaplavat do moře, pro dalšího to bude heroin, který si jednou dá a zjistí, že jej musí brát do konce života. Jiný naopak vyzkouší všechno a projde životem bez jakýchkoli problémů. Kdybychom se ale ptali, jak velkou globální zdravotně-ekonomickou přítěž pro společnost představuje užívání té které drogy, pak nám samozřejmě z dlouhodobého hlediska jako nejhorší vyjdou alkohol a tabák.